Особенности бактериальной пневмонии

Пневмония – воспаление легких. Заболевание может протекать в очаговом (один или несколько ограниченных очагов) или крупозном (затрагивается целая доля легкого) варианте. Абсолютное большинство случаев вызвано бактериальной микрофлорой. Болезнь протекает с развитием общей клинической картины, формированием рентгенологических признаков воспаления в легочной ткани, ухудшением работы дыхательной системы. В течение жизни бактериальную пневмонию переносят 3-5 человек из тысячи, летальность в среднем составляет 5% и бывает связана с поздней диагностикой.

Причины бактериальной пневмонии

Формирование воспалительного процесса происходит при попадании в легочную ткань болезнетворной микрофлоры. Путь заражения преимущественно воздушно-капельный. Размер частиц взвеси при этом не должен превышать 3-5 мкм. Более крупные аэрозоли оседают в верхних дыхательных путях и становятся причиной ларингитов, трахеитов, ринитов, бронхитов. Возбудителем пневмонии могут являться следующие виды бактерий (расположены в порядке убывания встречаемости):

Пневмококк (лат. Streptococcus pneumoniae)

• S. pneumoniae (до 95% случаев);
• M. pneumoniae;
• C. pneumoniae;
• H. influenzae;
• L. pneumofila;
• S. aureus;
• K. pneumoniae.

Воспаление легких редко развивается на фоне полного здоровья. Болезнь — результат воздействия провоцирующих факторов. В остальных случаях иммунная система справляется с проникшей в дыхательные пути инфекцией. Активное размножение патогенной флоры возможно при наличии таких состояний и воздействий, как:

1. Иммунодефицит, в том числе возрастной и спровоцированный ВИЧ – недостаточное количество CD4 лимфоцитов лишает организм возможности адекватно бороться с возбудителем болезни. Помимо вышеназванных причин, ослабление защитных механизмов может быть спровоцировано курением, длительным переохлаждением, регулярными психологическими стрессами, гиповитаминозом и другими иммунодепрессивными факторами.
2. Аспирация рвотных масс, крови – часто развивается у лиц в алкогольном или наркотическом опьянении, находящихся без сознания.
3. Выраженная умственная отсталость, дебильность – известно, что степень обсеменения ротовой полости бактериальной флорой, в норме не превышающей 2%, у психиатрических пациентов достигает 5-10%.
4. Курение, работа на вредном производстве – токсические факторы способствуют формированию хронического бронхита, в некоторых случаях сопровождающегося обструкцией. Это ослабляет защитную функцию бронхов и способствует проникновению болезнетворных микроорганизмов в легкие.
5. Интубация или трахеостомия – введение в дыхательные пути инородного тела, даже произведенное в условиях наркоза или реанимационного отделения, повышает риск проникновения м/о в легкие. Риск развития пневмонии растет пропорционально длительности ИВЛ.
6. Длительное неподвижное положение – парализованные и обездвиженные по другим причинам больные подвержены возникновению застойных явлений в верхушках легких, что способствует развитию болезни.
7. Нарушения в малом круге кровообращения – пневмонии развиваются у лиц, имеющих застой крови в легочном русле.

Тяжесть течения болезни напрямую зависит от имеющегося возбудителя, вида и интенсивности провоцирующего фактора, времени начала терапии. Наиболее тяжело протекают застойные пневмонии у пожилых людей, аспирационные и назокоминальные разновидности болезни у пациентов, вынужденных длительно находиться на ИВЛ.

На заметку: интересно, что пневмонии у лиц с крайне выраженным иммунодефицитом (СПИД при количестве CD4 клеток менее 50 на 1 мкл крови) протекают практически бессимптомно. Это обусловлено отсутствием иммунного ответа на проникновение возбудителя. При начале АРВТ и восстановлении ИС развивается т.н. синдром восстановления иммунитета, когда все латентные инфекции проявляются клинически.

Классификация

По объему пораженной ткани пневмонии разделяются на очаговые, крупозные и интерстициальные. Очаговые пневмонии протекают с формированием одного или нескольких ограниченных зон инфильтрации, обычно локализованных около бронха. Долевые формы подразделяются на лобарные (затронута одна доля) и непосредственно крупозные (две и более долей, возможно двухстороннее поражение). Интерстициальные разновидности протекают с поражением соединительной ткани легких.

В соответствии с приказом МЗ РФ №300 от 1998 года, в эксплуатацию было введено дополнительное деление пневмонии на следующие разновидности:

• внебольничная – развивающаяся как первичное заболевание, вне стен ЛПУ;
• нозокоминальная – связанная с оказанием медицинской помощи, внутрибольничная;
• иммунодефицитная – результат ослабления защитных сил организма;
• аспирационная – возникшая как результат попадания в дыхательные пути слюны, рвотных масс, частиц пищи.

Подобное разделение с учетом наиболее распространенной в каждом конкретном случае микрофлоры позволяет добиться высокой эффективности лечения даже при его эмпирическом подборе. Известно, что нозокоминальные формы чаще развиваются при попадании в легкие S. aureus, иммунодефицитные – P. carinii, аспирационные – облигатных анаэробов (Fusobacterium).

Симптомы

В большинстве случаев пневмония протекает с развитием типичной клинической картины. У пациента развивается общетоксический синдром: озноб, слабость, утомляемость, снижение аппетита, гипертермия. Подъем температуры при крупозных формах резкий, показатели на термометре достигают 38-40°C. Позднее происходит резкое, критическое их снижение до субфебрильных значений. Очаговые разновидности приводят к более плавным колебаниям накожной температуры. Помимо сказанного, у пациента возникают такие явления, как:

• одышка (25-30 в минуту и более);
• бледность кожи, цианоз;
• герпетические высыпания;
• боль в груди;
• бред, галлюцинации, включение вспомогательной мускулатуры при развитии дыхательной недостаточности;
• гиперемия лица на стороне воспаления при очаговых процессах.

В начале воспаления отмечается незначительное покашливание, позднее преобразующееся в мучительный сухой кашель. Через 2-3 дня начинается отхождение мокроты. Последняя может быть слизистой, гнойной, геморрагической, иметь гнилостный запах при некрозе легкого. Крупозные воспаления сопровождаются появлением т.н. ржавой мокроты.

Атипичные процессы протекают с возникновением признаков, свойственных другим заболеваниям. У пациента может развиваться диарея, запор, клиника острого живота, поражение почек, гепатоспленомегалия.

Особенности бактериальной пневмонии у детей

В детском возрасте пневмонии протекают остро, часто по атипичному варианту. Ребенок может жаловаться на абдоминальные боли, слабость. Маленькие пациенты отказываются от пищи, становятся плаксивыми и капризными. Имеет место значительная гипертермия. Отмечаются случаи, когда кашель и другие признаки воспаления легких полностью отсутствуют. Это – причина несвоевременной и неверной диагностики.

Диагностика

Основной вид диагностики пневмонии это рентген

Основным методом диагностики пневмонии является рентгенографическое исследование. Снимки делают в прямой и боковой проекции, что позволяет обнаружить не только наличие и локализацию легочного инфильтрата, но и наличие плеврального выпота. Если данных рентгенографии оказывается недостаточно, пациенту назначают рентгеноконтрастную компьютерную томографию. Исследование применяют, если необходимо исключить наличие новообразований и полостей.

Для идентификации возбудителя используется ФГДС и бронхоальвеолярный лаваж. Полученную с помощью процедуры биосреду отправляют на культуральное исследование для определения чувствительности к антибиотикам. В качестве вспомогательных методов диагностики используют:

• ОАК – неспецифические признаки воспаления;
• измерение ФВД – оценка уровня вентиляции и обструкции бронхов;
• измерение процентного содержания кислорода в крови (SpO2) – оценка уровня оксигенации;
• ЭКГ – наличие нарушений в работе сердца.

Проведенные в полной мере диагностические мероприятия позволяют с точностью установить локализацию и характер воспалительного процесса, назначить этиотропное лечение, минимизировать сроки реконвалесценции.

Лечение бактериальной пневмонии

Лечение бактериальных процессов может производиться амбулаторно, в госпитальных условиях или в ОРИТ. Дома оставляют пациентов молодого возраста с легким течением очаговой пневмонии. В госпитализации нуждаются больные в возрасте более 70 лет, при наличии дыхательной недостаточности, нарушений сознания, отсутствии эффекта от амбулаторного лечения, наличии социальных факторов, не позволяющих получать необходимую терапию. Помощь реаниматологов необходима людям, у которых было диагностировано снижение SpO2 до уровня ниже 80%, в шоковом состоянии, при гипотонии ниже 90/60, олигурии, ОПН, ДВС-синдроме.

В основе лечения бактериальной пневмонии лежит антибиотикотерапия. Выбор препарата до получения данных культурального исследования осуществляется эмпирически. Больным, остающимся дома, назначают Амоксиклав по 500+125 мг трижды в сутки или Цефуроксим по 500 мг 2 раза в день. В стационаре используется Цефтриаксон или Цефотаксим по 1 грамму 2-3 раза в день, в/м или в/в. Длительность курса составляет 7-10 дней, но не менее трех дней с момента нормализации температуры тела. Помимо антибиотиков больные должны получать отхаркивающие средства (Амброксол).

Схема лечения тяжелых крупозных пневмоний значительно расширена. Пациенты получают следующие лекарственные средства:

• иммунозаместительные – Иммуноглобулин, СЗП;
• корректоры микроциркуляции – Гепарин;
• корректоры белковых фракций – Альбумин;
• детоксикационные средства – Дисоль, Трисоль, Натрия хлорид;
• глюкокортикостероиды – Преднизолон, Дексаметазон;
• бронхолитики – Ипратропия бромид в сочетании с Беродуралом;
• отхаркивающие – АЦЦ.

Помимо вышесказанного, пациентам назначается кислородотерапия через маску. При наличии выраженной дыхательной недостаточности человек может быть переведен на ИВЛ. В качестве вспомогательного лечения используют физиотерапию: УВЧ на область очага, УФО, индуктотермия. В восстановительном периоде назначается дренажный массаж, санаторно-курортное лечение, питье щелочных минеральных вод.

Осложнения

Осложнения развиваются при отсутствии адекватного этиотропного лечения, а также при сохранении предрасполагающего фактора. Пневмонии осложняются следующими состояниями:

• плеврит – воспаление легочной плевры;
• абсцесс легкого – формирование полости, наполненной гнойным содержимым;
• миокардит, менингит, гломерулонефрит – распространение инфекции с током крови к другим органам;
• ИТШ (инфекционно-токсический шок) – шоковое состояние, вызванное массивным поступлением в кровь бактериальных токсинов;
• ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертываение) – нарушение коагуляции, характеризующееся первичной гиперкоагуляцией с последующей утратой кровью способности к тромбообразованию;
• дыхательная недостаточность – значительное ослабление дыхательной функции, приводящее к недостаточному поступлению кислорода в ткани;
• острые психозы – развиваются на фоне интоксикации, являются обратимыми изменениями психики больного.

Все описанные осложнения являются жизнеугрожающими, поэтому их лечение проводится только в условиях реанимационного отделения. Лечение таких пациентов в госпитальном отделении недопустимо.

Профилактика

В основе профилактики пневмонии лежит поддержание иммунитета на необходимом уровне. Здоровому человеку рекомендовано регулярное употребление свежих овощей и фруктов, прогулки на свежем воздухе, закаливание, отказ от вредных привычек, достаточное, не менее 7-8 часов, время сна. Пациенты с ВИЧ должны получать антиретровирусную терапию, подавляющую репликацию вируса и опосредованно приводящую к восстановлению иммунной системы.

Пневмония – тяжелое инфекционное заболевание с высоким риском летального исхода. При отсутствии необходимого лечения пациенты погибают более чем в 20% случаев. Поэтому все больные с признаками воспалительных заболеваний органов дыхательной системы должны проходить рентгенографическое обследование легких. Такой подход позволяет обнаружить очаг патологии на раннем этапе, своевременно подавить его развитие, спасти жизнь и здоровье пациента.