Эмпиема плевры – инфекционное воспаление оболочки лёгкого с накоплением гноя в грудной полости. Синонимы названия «эмпиема» – гнойный плеврит и пиоторакс.
Как устроена плевральная полость?
Лёгкие – парный орган дыхательной системы человека. Они занимают почти всю полость грудной клетки, а их размер и форма изменяются в разные фазы дыхания. Снаружи каждое лёгкое покрыто плеврой – тонкой, гладкой, увлажнённой оболочкой. Висцеральная плевра, покрывающая орган, сращена с его поверхностью.
Пристеночный (париетальный) листок плевры выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Между листками плевры образуется замкнутое щелевидное пространство – плевральная полость. Это пространство в норме заполнено несколькими миллилитрами плевральной жидкости, облегчающей скольжение лёгких при дыхательных движениях.
Причины гнойного воспаления плевры
Микробы, вызывающие эмпиему, – это гноеродные кокки, бациллы, неспорообразующие анаэробные микроорганизмы или туберкулёзные палочки.
Чаще всего листки плевры воспаляются в результате прорыва очагов гнойного распада лёгкого (абсцессов, гангрены, туберкулёзных каверн). Вместе с гноем в плевральную полость попадает и воздух, поджимающий лёгкое, – развивается пиопневмоторакс. При проникающих ранениях и операциях на грудной клетке инфицирование может происходить извне.
Факторы риска эмпиемы плевры:
- снижение сопротивляемости организма инфекциям;
- заполнение полости между плевральными листками кровью или воздухом.
Острая эмпиема плевры иногда бывает результатом микробного инфицирования и нагноения реактивного выпота при воспалении лёгких.
Что происходит в грудной полости при эмпиеме?
Плевральные листки утолщены, отёчны, «нафаршированы» лейкоцитами – белыми кровяными клетками. Плевральная полость заполняется гноем. Если при эмпиеме образуется сообщение гнойной полости с атмосферой – плевроторакальный илиплевробронхиальный свищ, то болезнь приобретает хроническое течение. Листки плевры покрываются массивными рубцами (швартами), лёгкие теряют способность к расправлению.
Симптомы болезни
Пациенты испытывают боль в груди, одышку, высокую лихорадку, с ознобами и проливными потами. При выстукивании, выслушивании и на рентгеновском снимке определяются симптомы наличия воспалительной жидкости. При анализе крови находят повышение количества лейкоцитов с преобладанием молодых клеток, снижение гемоглобина, повышение СОЭ. При длительной лихорадке пациенты быстро теряют силы.
Диагноз уточняют после пунктирования. Место для прокола выбирают при рентгеновском просвечивании. В полученном гное выявляют микробов-возбудителей эмпиемы и уточняют их чувствительность к антибиотикам.
Лечение заболевания – общие положения
Лечение направлено на быстрейшее прекращение гнойного расплавления плевры. Больным эмпиемой необходимы полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов, возмещение потери жидкости и белка, лечение анемии.
При отсутствии бронхоплеврального свища, применяют метод ежедневных пункций с полным отсасыванием гнойного содержимого, промыванием полости плевры раствором антисептика с введением антибиотика, подобранного по чувствительности микроба-возбудителя.
Более эффективный метод − дренирование воспалённой плевральной полости с периодическим или постоянным промыванием растворами антисептика и активным вакуумным отсасыванием содержимого.
Методика дренирования грудной полости
Дренирование плевральной полости – выведение её содержимого наружу через трубки-дренажи до полного очищения. Показание к дренированию − накопление между плевральными листками воздуха, крови или жидкости при болезненных состояниях (пневмоторакс, эмпиема, гемоторакс) или после операций на грудной клетке.
Дренажно-отсасывающий аппарат – это дренажная трубка, которая введена в плевральную полость и соединена с отсасывающей системой. Дренаж − резиновая или полиэтиленовая трубка длиной до 40 см с боковыми отверстиями на конце. Толщина трубки определяется консистенцией удаляемого содержимого (воздух, кровь, гной).
Перед дренированием с помощью рентгеновского просвечивания грудной клетки определяют точное место для прокола. Дренажная трубка заводится в грудную полость между рёбрами с помощью полого инструмента – троакара. Под местным обезболиванием рассекается кожа межреберья, затем троакар вводится по верхнему краю ребра в полость плевры. Через него проводят дренажную трубку, троакар удаляют, а дренаж фиксируют к коже.
Для удаления гноя из плевральной полости трубку помещают в двугорлую банку для сбора содержимого, банку соединяют с отсасывающей системой. Благодаря гидростатическому эффекту отсасывающее действие получают опусканием свободного конца трубки под воду, либо с помощью насоса. Осложнениями дренирования грудной полости могут быть ранения лёгкого, сердца или крупного сосуда.
Хроническая эмпиема плевры является показанием к проведению операций:
- декортикации лёгкого;
- плеврэктомии;
- удалению (резекции) поражённой лёгочной ткани;
- торакопластике.
Хирургическое лечение
Операция декортикации лёгкого
Операция Делорма или декортикация лёгкого – хирургическое удаление уплотнённого слоя фиброзной ткани на оболочке лёгкого, препятствующего расправлению. Цель операции – освобождение лёгкого от рубцов, покрывающих висцеральную плевру, создание условий для расправления и восстановления его работы.
Показания к операции декортикации:
- ригидный панцирный плеврит;
- хроническая эмпиема плевры с бронхиальным свищом или без него;
- остаточная полость эмпиемы с бронхиальными свищами или без них;
- последствия гемоторакса (кровоизлияния в полость плевры).
Противопоказание к декортикации лёгкого − активная фаза туберкулёза лёгких.
При хроническом гнойном плеврите декортикацию лёгкого сочетают с плеврэктомией – удалением утолщённой пристеночнойплевры, составляющей наружную стенку гнойной полости. Декортикация может сочетаться и с резекцией лёгкого – удалением поражённого участка органа. Тогда декортикация выполняется на оставшейся части лёгкого. Декортикацию как самостоятельную операцию выполняют при хронической эмпиеме в сроки от 3 до 6 месяцев. Удовлетворительные результаты после декортикации больного лёгкого наблюдаются у большинства пациентов с хронической эмпиемой.
Операция плеврэктомии
Плеврэктомия – операция удаления пристеночной плевры с внутренней (рёберной) поверхности грудной клетки. Цель операции − заращение плевральной полости. Показание для плеврэктомии − хроническая эмпиема плевры. Удаление стенок гнойной полости сочетается с декортикацией лёгкого.
Операция торакопластики
Торакопластика – хирургическое вмешательство, при котором удаляют часть рёбер и обеспечивают мобилизацию и западение грудной стенки. Цель операции − ликвидация стойкой остаточной гнойной полости эмпиемы. Все методы торакопластики разделяются на 2 группы.
При интраплевральной торакопластике широко вскрывается гнойная полость в плевре путём полного иссечения рёбер с межрёберными промежутками и пристеночными плевральными рубцами – это операция Шеде.
При экстраплевральной торакопластике проводится поднадкостничная резекция рёбер, но плевральная полость не вскрывается, и западающая грудная стенка обеспечивает поджатие и спадение лёгочной ткани – это операция Эндерлена.
Торакопластику используют при упорном длительном течении эмпиемы, если невозможно выполнить операцию декортикации и плеврэктомии. Это случаи выраженного рубцового перерождения лёгкого, невозможность его расправления, а также стойкие остаточные очаги эмпиемы.
Профилактика гнойных плевритов
Профилактика гнойного плеврита состоит в предупреждении и правильном лечении болезней лёгкого, осложнением которых бывает эмпиема. Основная мера профилактики посттравматических и послеоперационных гнойных плевритов – как можно более раннее расправление лёгкого и ликвидация остаточной полости.
