Многие патологические процессы, происходящие не только в легких, но и в других органах, приводят к скоплению в плевральной полости избыточного количества жидкости или воздуха. Для определения характера плеврального содержимого и облегчения состояния больного проводится торакоцентез, или плевральная пункция. Эта процедура проводится в условиях стационара, техника проведения описана ниже, есть противопоказания и осложнения.
Плевральная полость – это пространство между двумя листками тонкой соединительнотканной мембраны, носящей название плевры. Один листок – висцеральный – окутывает легкие, другой – париетальный – покрывает поверхность грудной клетки изнутри. Незначительное количество мукоидной жидкости, которая постоянно присутствует в плевральной полости, действует как смазка и помогает легким плавно двигаться при дыхании.
Показания для плевральной пункции
Диагностическую пункцию выполняют для обнаружения в плевральной полости патологических жидкостей и воздуха, а также для получения биологического материала для бактериологического, цитологического и других видов исследований.
Если диагностическая пункция переходит в лечебную, то в ходе ее выполняют дренирование при пневмотораксе; отсасывание крови, гноя, лимфы, воздуха; очищение полости плевры антисептиками; вливание лекарственных препаратов (фибринолитических ферментов, антибиотиков и других).
Патологии, при которых выполняют торакоцентез:
- воспалительные процессы в легких: деструктивные пневмонии, плевриты, абсцессы;
- эмболия легочной артерии;
- легочный туберкулез;
- гломерулонефрит с нефротическим синдромом;
- цирроз печени;
- нарушение сердечного ритма и проводимости;
- закрытые и открытые травмы грудной клетки с повреждением целостности плевры или легкого – пневмоторакс;
- паразитарные болезни: эхинококкоз, амебиаз;
- первичные злокачественные опухоли легких или метастазы при онкозаболеваниях другой локализации;
- ревматические болезни: ревматизм, красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит.
Противопоказания
Если возникает угроза жизни больного: сдавление и смещение легкого большим количеством жидкости (гидроторакс), или клапанный пневмоторакс, то пункцию выполняют в отделении реанимации. Противопоказания касаются диагностической пункции:
- декомпенсированные состояния больного: инфаркт миокарда, аритмия, ишемия мозга;
- буллезная эмфизема легких;
- высокая степень ожирения;
- беременность;
- неконтролируемый кашель;
- спайки и заращение плевральной полости;
- болезни системы кроветворения, связанные с нарушением свертывания крови (гемофилия, тромбоцитопении);
- поражения кожи в области пунктирования: высыпания в виде везикул, пустул, волдырей.
Подготовка пациента к процедуре
Перед плановой диагностической плевральной пункцией с помощью рентгеноскопии и УЗИ грудной клетки уточняют место скопления жидкости.
Пациенту разъясняют суть процедуры, правила поведения, важность сохранения неподвижности во время манипуляции, чтобы вводимая игла не повредила внутренние органы. При повышенной эмоциональности больному вводят успокаивающие средства.
Перед процедурой проводится оценка состояния пациента: измерение пульса, артериального давления. Если показатели не укладываются в норму и есть предпосылки развития гипертонического криза или коллапса, то процедуру откладывают.
Техника проведения плевральной пункции
Манипуляция инвазивная, сопряженная с проникновением во внутреннюю среду организма, поэтому выполняется в асептических условиях: специальное помещение, медперсонал в резиновых перчатках, масках, использование стерильных инструментов.
По жизненным показаниям (напряженный пневмоторакс) пункцию делают врачи скорой помощи на месте. Диагноз ставится по результатам аускультации и перкуссии (выстукивания) грудной клетки.
Больного усаживают на стул, голова и туловище наклоняются вперед, а рука на стороне прокола отводится вверх. При такой позе увеличиваются межреберные промежутки. Анатомически сосуды и нервные волокна располагаются по нижнему краю ребер, поэтому, чтобы избежать их травматизации, пунктируют по верхнему краю ребра.
Перед процедурой кожу на месте пункции обеззараживают спиртом и йодом, выполняют инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. При проколе игла сначала преодолевает плотные слои кожи и мышечной ткани, а попадание иглы в плевральную полость ощущается как «провал в пустоту». Чтобы убедиться, что игла находится в плевральной полости, шприцем отсасывают содержимое. Если в шприце появляются кровь, лимфа или гной – это и есть доказательство правильной пункции. Шприц, которым вводилось обезболивание, вынимают и повторно проводят пунктирование специальной толстой иглой с широким просветом, соединенную со шприцем или электроотсосом резиновой трубкой с краном. Во время отсоединения шприца кран перекрывается, чтобы в отверстие не попадал воздух, иначе это может спровоцировать пневмоторакс.
Для удаления воздуха прокол производится во II–III межреберье спереди по среднеключичной линии, при отсасывании жидкости – в VII–VIII межреберье по задней подмышечной линии. Эвакуацию жидкости проделывают медленно, чтобы избежать смещение органов средостения. За один раз откачивают не более 1500 мл.
При появлении во время пункции в шприце геморрагического отделяемого проводят пробу Рувилуа-Грегуара. Если в течение 10 минут плевральная жидкость сворачивается, значит, кровотечение в плевральную полость продолжается. Жидкая кровь без сгустков свидетельствует об остановившемся кровотечении.
После окончания манипуляции врач извлекает иглу, смазывает место прокола антисептиком, закрывает стерильной салфеткой, которую фиксирует на коже лейкопластырем. Производят тугое бинтование грудной клетки.
Больной в течение суток соблюдает постельный режим и находится под наблюдением.
Осложнения и последствия
Чтобы избежать осложнений, врач, проводящий манипуляцию, должен обладать достаточным опытом и строго выполнять алгоритм действий по проведению этой процедуры.
- Гемоторакс – наполнение плевральной полости кровью при повреждении межреберной артерии. Встречается редко только при значительном разрыве сосудистой стенки.
- Пневмоторакс или подкожная эмфизема – прохождение воздуха в плевральное пространство или под кожу при ранении легкого.
- При проколе диафрагмы и проникновении иглы в брюшную полость – повреждение желудка, печени, селезенки.
- Воздушная эмболия – самое тяжелое осложнение, часто с летальным исходом. Возможность такого осложнения наступает при травмировании легочной ткани иглой с попаданием воздуха в кровеносный сосуд.
- Обморок, коллапс при резком падении артериального давления.
- Инфекционно-токсический шок может возникнуть при затекании в плевральную полость содержимого эхинококковой кисты.
При появлении любого осложнения манипуляцию немедленно прекращают, вынимают иглу, больного укладывают на спину и вызывают хирурга.
К негативным последствиям плевральной пункции относят инфицирование с развитием гнойного плеврита или перитонита; образование спаек, сращение листков плевры, что приводит к ограничению подвижности легких и затруднению дыхания.
Пункция плевральной полости – информативный способ диагностики и лечения многих тяжелых заболеваний.
